PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A.
Pengertian Pengkajian Keperawatan
Adalah
mengumpulkan seluruh data yang berhubungan dengan kondisi pasien dan
mengidentifikasi masalah dan kebutuhan pasien
(Sri Setiyarini,
SKp. MKes)
Pengkajian
adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik
fisik, mental, sosial dan lingkungan
(Effendy, 1995).
B. Tujuan Pengkajian
Keperawatan
1.
Umum : Mengumpulkan data yang berhubungan dengan
pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan (kemampuan) pasien dan
rencana yang efektif dalam perawatan pasien
2.
Khusus, dapat digunakan sebagai;
a.
dokumentasi pengkajian keperawatan
b.
Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga
c.
Dasar menentukan diagnosa keperawatan
d.
Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa
masalah yang baru muncul
e.
Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan
dan tindakan yang sesuai
f.
Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan
pengasuh pasien
g.
Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang
h.
Dasar pemilihan perawatan
i.
Penentuan biaya perawatan
j.
Memproteksi hak-hak legal
k.
Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk
menetukan kebutuhan staf perawatan, biaya perawatan pasien, dll)
C. Macam – Macam Data
1.
Data Primer
Sumber data primer
adalah data-data yang dikumpulkan dari klien,yang dapat memberikan informasi yang
lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
2.
Data Sekunder
Sumber data sekunder
adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti
orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien
3.
Data Lainnya
Catatan klien (perawatan
atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di
masa lalu.
C. Pengumpulan Data
Perawat
mengumpulkan data yang bersifat deskriptif, singkat dan lengkap. Pengkajian
tidak mencakup kesimpulan atau pernyataan interpretatif yang tidak
didukung oleh data. Data deskriptif berasal dari persepsi klien tentang gejala,
persepsi dan pengamatan keluarga, pengamatan perawat, atau laporan dari anggota
tim perawatan kesehatan. Sebagai contoh, klien mungkin menggambarkan nyerinya
sebagai ”nyeri tajam, bergetar pada abdomen”. Pengamatan perawat dapat, ”klien
berbaring miring ke kanan dengan memegangi abdomen, terlihat wajah meringis”.
Perawat melakukan pemeriksaan terfokus dan mencatat hanyapengamatan dan hindari
menginterpretasi perilaku (misalnya ”Klien menoleransi nyeri dengan buruk”).
Data yang ringkas dengan singkat menguraikan informasi yang didapat. Informasi
diringkaskan dalam format pendek menggunakan istilah medis yang tepat (mis.
”Klien menguraikan nyeri konstan, tajam, bergetar pada abdomen kuadran kanan
atas. Nyeri mulai dirasa 48 jam sebelum dirawat di RS, 2 jam setelah makan
makanan yang banyak mengandung lemak. Nyeri tidak mereda dengan pengguanaan
antasid”). Pengumpulan data lengkap yang dihasilkan dari mengumpulkan semua
informasi yang relevan dengan masalah kesehatan aktual dan potensial, selain
dari reaksi klien terhadap perawat. Perawat dan klien masing-masing dipengaruhi
oleh perilaku satu sama lain. Pengkajian harus mempertimbangkan apakah
interaksi ini mempengaruhi tingkah klien.
Pengumpulan
data yang tidak akurat, tidak lengkap, atau tidak sesuai mengarah pada
identifikasi kebutuhan perawatan klien yang tidak tepat dan akibatnya diagnosa
keperawatan yang dibuat menjadi tidak akurat, tidak lengkap atau tidak sesuai.
Data yang tidak akurat terjadi bila perawat tidak berhasil mengumpulkan
informasi yang relevan dengan area spesifik atau jika perawat tidak teratur
atau tidak terampil dalam teknik pengkajian. Data menjadi tidak lengkap jika
perawat lalai untuk mengumpulkan semua informasi area spesifik, mengambil
konklusi tentang masalah potensia, atau membuat asumsi tanpa validasi. Data
yang tidak sesuai adalah tidak berhubungan dengan area yang sedang di kaji.
D. Sumber-sumber Data
Data
didapatkan dari klien, keluarga, teman dekat, anggota tim perawatan kesehatan,
catatan kesehatan, pemeriksaan fisik, hasil dari pemeriksaan diagnostik dan
laboratorium, dan literatur medis atau keperawata yang berkaitan. Setiap sumber
memberikan informasi tentang tingkat kesejahteraan klien, prognosis yang
diantisipasi, faktor-faktor resiko, praktik dan tujuan kesehatan, dan pola
kesehatan dan penyakit, juga informasi yang relevan terhadap kebutuhan
perawatan kesehatan klien.
1.
Klien
Pada
kebanyakan situasi klien adalah sumber informasi yang terbaik. Klien yang sadar
dan menjawab pertanyaan dengan baik dapat memberikan informasi yang paling
akurat tentang kebutuhan perawatan kesehatan, pola gaya hidup, penyakit saat
ini dan masa lalu, persepsi tentang gejala, dan perubahan dalam aktivitas
kehidupan sehari-hari. Namun demikian penting juga artinya untuk
mempertimbangkan lingkungan dimana perawat berinteraksi dengan klien.
2.
Keluarga dan orang terdekat
Keluarga
dan orang terdekat dapat diwawancarai sebagai sumber primer informasi tentang
bayi dan anak-anak dan klien yang sakit kritis.
3.
Anggota tim perawatan kesehatan
Tim
perawatan kesehatan terdiri atas dokter, perawat, profesional kesehatan lain,
dan petugas non-profesional yang bekerja dalam lingkungan pelayanan kesehatan.
Karena pengkajian merupakan proses yang berkelanjutan, maka perawat harus
berkomunikasi dengan anggota tim perawatan kesehatan lain. Setiap anggota dari
tim perawatan kesehatan adalah sumber informasi yang berpotensi, dan tim dapat
mengidentifikasi serta mengkomunikasikan data dan menguatkan informasi dari
sumber lain.
4.
Catan medis
Catatan
medis klien saat ini dan masa lalu dapat menguatkan informasi tentang pola
kesehatan dan pengobatan masa lalu atau memberikan informasi baru.
5.
Catatan lainnya
Jika
klien mebndapat layanan di klinik kesehatan komunitas atau klinik rawat jalan,
maka perawat harus mendapatkan data dari catatan ini tetapi terlebih dahulu
mendapatkan izin tertulis dari klien atau wali klien.
6.
Tinjauan literatur
Menelaah
literatur keperawatan, medsi, dan farmakologis tentang penyakit membantu
perawat melengkapi data dasar.
7.
Pengalaman perawat
Kemampuan
perawat untuk melakukan pengkajian akan meningkat karena menggunakan pengalaman
masa lalu, menerapkan pengetahuan yang relevan dan memfokuskan pada pengumpulan
data yang menghindari pertimbangan tidak berguna dari informasi yang tidak
diperlukan.
D. Metode Pengumpulan Data
1.
Jenis teknik wawancara
Adalah metode
pengumpulan data dimana pewawancara,perawat, mendapatkan respon klien dengan
tatap muka.
Fase wawancara
a.
Persiapan
Perawat menyiapanya
dengan melihat kemmbali informasi tentang klien dalam catatan medik. Suatu
saathal ini mungkin terbatas bila perawat merupakan orang pertama yang
menhadapi klien. Perawat juga melihat kembali literarur yang berkenaan dengan
masalah kesehatan klien . Wawancara dilakukan dengan suasana yang nyaman
, situasi yang setenang mungkin.
b.
Orientasi
Perawat menjalaskan
tujuan wawancara dan mengenal klien dengan dekat. Klien mempelajari tenrang
jenis pertanyaan yang akan diajukan. Klarifikasi diberikan sehubungan dengan
kerahasiaan informasi.Pendekatan profesional perwat membangkitkan kepercayaan
klien. Hal ini amatlah penting bila perawat ingin mempelajari tentang motivasi,
kekuatan dan sumber klien. Perawat membantu klien mengatasi kecemasan, rasa
tidak berdaya dan latar belakang pribadi dan informasi yang hendak di
diskusikan
c.
Fase kerja
Perawat memusatkan
wawancara pada dimensi kesehatan klien , menggunakan model yang membentuk data
dasar untuk mengidentifikasi diagnose keperawatan yang mungkin terjadi.Perawat
menggunakan keterampilan berwawancara untuk mengklarifikasi dan memvalidasi
informasi sehingga pemecahan masalah klinis yang tepat dapat terlaksana. Data
yang terkumpul nantinya akan diperkuat dengan penemuan dari pemeriksaan fisik.
Perawat dan klien bekerjasama dalam mengidentifikasi masalah dan memilih tujuan
asuhan.
d.
Fase terminasi
Perawat mengakhiri
wawancara dengan menyimpulkan data yang telah terkumpu. Masalah atau diagnosa
dan tujuan yang divalidasi bersama klien. Perawat menjelaskan bagaimana kontak
tambahan akan dilaksanakan dengan klien, termasuk persiapan pemeriksaan fisik.
Hal ini membantu memberikan klien petunjuk kapan wawancara berakhir.
Pada situasi darurat
mengharuskan tipe teknik wawancara dimana perawat mengajukan pertanyaan fokus
yang berkaitan dengan status fisik klien. Perawat dapat menggunakan berbagai
teknik wawancara untuk mendaptkan informasi yang diperlukan dari klien atau
sumber lainnya.
a.
Teknik Mencari Masalah. Wawancara mencari masalahmengidentifikasi
masalah potensial klien, dan pengumpulan data selanjutnya difokuskan pada
masalah tersebtu.
b.
Teknik Pemecahan Masalah. Teknik wawancara
pemecahan masalah difokuskan pada pengumpulan data yang lebih mendalam
pada masalah spesifik yang diidentifikasi oleh klien atau perawat.
c.
Teknik Pertanyaan Langsung. Wawancara pertanyaan
langsungadalah format terstruktur yang membutuhkan jawaban satu atau dua kata
dan sering kali digunakan untuk mengklarifikasi informasi sebelumnya atau
memberikan informasi tambahan.
d.
Teknik Pertanyaan Terbuka. Wawancara pertanyaan
terbukaditujukan untuk mendaptkan respons lebih dari satu atau dua kata. Teknik
ini mengarah kepada diskusi dimana klien secara aktif menguraikan status
kesehatan mereka.
2.
Riwayat Kesehatan Keperawatan
Riwayat kesehatan
keperawatan adalah data yang dikumpulkan tentang tingkat kesejahteraan klien
(saat ini dan masa lalu), riwayat keluarga, perubahan dalam pola kehidupan,
riwayat sosial buda, kesehatan spiritual, dan reaksi mental serta emosi terhadap
penyakit. Riwayat keperawatan dikumplkuna selama wawancara dan merupakan
langkah pertama dalam melakukan pengkajian.
a.
Informasi Biografi
Informasi biografi
adalah data demografi faktual tentang klien. Usia klien, alamat, pekerjaan dan
status pekerjaan, status perkawinan dan tipe asuransi yang ditanggung harus
dimasukkan.
b.
Harapan Klien
Pengkajian harapan klien
tidak sama dengan seperti halnya alasan untuk mencari perawatan kesehatan,
meskipun kadang hal tersebut sering berkaitan. Ini menjadi lebih penting bagi
perawat untuk mengetahui apa yang penting bagi klien yang mencari perawatn
kesehatan.
c.
Penyakit Saat Ini
Jika ada suatu penyakit,
perawat mengumpulkan data yang penting dan berkaitan tentang awaitan gejala.
Perawat menentukan kapan gejala mulai timbul secara mendadak atau bertahap, dan
apakah gejala selalu tibul atau hilang dan tibul. Pada bagian tentang riwayat
penyakit saat ini, perawat mencatat informasi spesifik seperti letak,
intensitas dan kualitas gejala.
Berguna juga mempelajari
harapan klien tentang pemberi perawatan kesehatan. Harapan yang demikian
memberikan perawat informasi tentang persepsi klien mengenai pola penyakit atau
perubahan dalam gaya hidup.
d.
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Informasi yang
dikumpulkan tentang riwayat masa lalu memberikan data tentang pengalaman
perawatan kesehatan klien. Perawat mengkaji apakah klien pernah di rawat di RS
atau pernah menjalani operasi. Juga penting dalam merencamakan asuhan
keperawatan adalah deskripsi tentang alergi, termasuk reaksi alergi terhadap makanan,
obat-obatan.
Perawat juga
mengidentifikasi kebiasaan dan pola gaya hidup. Penggunaan tembakau, alkohol,
kafein, obat-obatan, atau medikasi yang secara rutin digunakan dapat membuat
klien berisko terhadap penyakit hepar dan lain-lain.
e.
Riwayat Keluarga
Tujuan dari riwayat
keluarga adalah untuk mendapatkan data tentang hubungan kekeluargan langsung
dan hubungan darah. Sasarannya adalah untuk menentukan apakah klien berisko
terhadap penyakit yang bersifat genetik atau familial dan untuk mengidentifikasi
area tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit. Riwayat keluarga juga
memberikan informasi tentang struktur keluarga, interaksi, dan fungsi yang
mungkin berguan dalam merencanakan asuhan.
f.
Riwayat Psikososial
Riwayat psikososial yang
lengkap menunjukkan siapa sistem pendukung klien termasuk pasangan, anak-anak,
anggota keluarga lain, atau teman dekat. Riwayat psikososial termasuk informasi
tentang cara-cara yang biasanya klien dan anggota keluarga gunakan untuk
mengatasi stres.
g.
Kesehatan Spiritual
Pengalaman hidup dan
kejadian hidup membentuk spiritualitas seseorang. Dimensi spiritual mewakili
totalitas kehidupan seseorang dan sulit untuk di kaji dengan cepat. Perawat
meninjsu dengsn klien tentang keyakinan mereka mengenai kehidupan mereka, sumber
mereka untuk pemandu dalam menjalani keyakinan mereka.
h.
Tinjauan Sistem
Tinjauan sistem adalah
metode sitematis untuk mengumpulkan data pada semua sistem tubuh. Sistem yang
dikaji tergantung pada kondisi klien dan urgensi dalam memberikan keperawatan. Selama
tinjauan sistem perawat menyakan kepada klien tentang fungsi normal dari setiap
sistem dan segala perubahan yang diketahui. Perubahan tersebut adalah data
subjektif karena digambarkan seperti apa yang dituturkan klien.
3.
Pengkajian Fisik
Pengkajian fisik dan
pengumpulan data laboratorium dan diagnostik mencakup pengumpulan objektif,
informasi yang dapat diamati yang tidak dikaburkan oleh persepsi klien.
Pemeriksaan fisik adalah mengukur tanda-tanda vital dan pengukuran lainnya
serta pemeriksaan semua bagian tubuh dengan menggunakan teknik inspeksi,
palpasi, perkusi, auskultasi.
Sepanjang pemeriksaan
fisik, data di ukur terhadap standar, yang merupakan peraturan yang telah di
tetapkan atau dasar pembanding dalam pengukuran atau penilaian kapasitas, kuantitas,
kandungan dan nilai dari objek dalam kategori yang sama.
Sebelum melakukan
pemeriksaan fisik, perawat menyiapkan klien,lingkungan, dan peralatan yang di
perlukan. Perawatmenginpormasikan klien tentang proses pemeriksaan fisik,
secara spesifik tentang tujuan, peran perawat, peran klien, dan perkiraan waktu
yang di butuhkan.
a.
Urutan Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik
dilakukan dengan cara sistematis seperti halnya pada tinjauan sistem dalam
riwayat kesehatan. Komponen pengkajian ini biasanya dimulai dengan data tentang
berat dan tinggi badan klien dan tanda-tanda vital. Berikutnya pemeriksa
menulis pernyataan umum tentang persepsi klien dan tingkat kesehatan kloien.
Informasi terakhir adalah pemeriksaan tubuh dari atas kepala ke ujung kaki.
Pemeriksaan mencatat data objektif yang didaptkan, dengan menggunakan bahsa
yang jelas, ringkas, dan sesuai dalam menguraikan setiap sistem yang
diperikasa.
b.
Teknik Pemeriksaan Fisik
Perawat
menggunakan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskulortasi untuk
memeriksa klien secara menyeluruh. Setiap teknik membutuhkan prinsip teretentu
yang harus diikuti untuk memastikan pengumpulan data yang akurat.
Jenis-jenis pemeriksaan
fisik:
1.
Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang
dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan.
Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit
kebiruan (sianosis), dll
2.
Palpasi
Adlaah pemeriksaan fisik
yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami
kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang),
3.
Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik
yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut
dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas,
dan bising usus.
4.
Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik
yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu
seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus).
Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya
: kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan
paru).
4.
Data Diagnostik dan Laboratorium
Sumber data pengkajian
yang terakhir adalah hasil dari pemeriksaan diagnostik dan laboratorium.
Pemeriksaan ini sangat penting, artinya bagi perawat untuk menelaah hasil
pemeriksaan ini untuk memastikan perubahan yang teridentifikasi dalam riwayat
kesehatan keperawatan dan pemeriksaan fisik. Data laboratorium dapat membantu
mengidentifikasi masalah keperawatan kesehatn aktual atau potensial yang
sebelumnya tidak diketahui oleh klien atau pemeriksa.
Pemeriksaan laboratorium
dipilih berdasarkan gejalah atau penyakit, pemeriksaan yang umum mungkin
digunakan untuk sebagian besar klien. Pemeriksaan laboratorium yang spesifik
dan tanggung jawab keperawatan dengan intervensi ini secara rinci.
5.
Validasi
Validasi data merupakan
perbandingan data subjektif dengan data objektif yang dikumpulkan dari sumber
primer (klien) dan sekunder (misalnya catatan kesehatan) dengan nilai dan
standar norma yang diterima. Suatu standar nilai merupakan aturan atau ukuran
yang lazim dipakai.
Perawat membandingkan
komentar klien, data subjektif dengan data objektif klien yang dapat
diukur. Perawat memeriksa apakah data objektif memvalidasi data subjektif.
Perawat memeriksa apakah nilai klien, subjektif, objektif terletak pada rentang
nilai dan standar normal yang lazim di pakai, seperti tanda – tanda vital yang
normal, nilai laboratorium, pemeriksaan diagnostik, kelompok makanan dasar,
pertumbuhan dan perkembangan yang normal.
E. Merumuskan Penilaian
Keperawatan
Agar berguna, data
pengkajian harus mengacu pada tujuan yang dmaksudkan dalam keperawatan yang
mennjukkan masalah kesehatan klien (Bandman & Bandman, 1995). Konsep
yang salin berkaitan ini adalah dasar untuk penilaian keperawatan. Perawat
secara kritis memilih tipe informasi yang dikumulkan tentang klien,
menginterprestasi informasi untuk menentukan abnormalitas, melakukan pengamatan
lebih lanjut untuk mengklarifikasi informasi, dan kemudian menyebutkan masalah
klien dalam format diagnosa keperawatan.
1.
Interpretasi Data
Perawatan mengumpulkan
banyak informasi tentang klien. Melalui proses pertimbangan kesimpulan dan
penilaian, perawat memutuskan informasi apa yang mempunyai makna dalam
kaitannya dengan status kesehatan klien. Perimbangan kesimpulan mencakup proses
mencocokkan makna baru dengan data klinis yang telah diketahui.
Pengkajian masalah
berarti mengumpulkan, memperkirakan, dan menilai signifikansi dan nilai dari
data. Hal ini berarti bahwa perawat selalu berpikir, menganalisis data tentang
klien untuk membuat interpretasi yang akurat dan bermakna dari masalah klien.
2.
Pengelompokan Data
Setelah mengumpulkan dan
memvalidasi data subjektif dan objektif serta menginterpretasikan data, perawat
mengorganisasi informasi menjadi kelompok yang bermakna. Hal ini bergantung
pada pengenalan isyarat yang signifikan. Ada masanya dimana data pengkajian
menunjukkan secara jelas pada diagnosa keperawatan tertentu.
Selama pengelompokan
data, perawat mengorganisasikan data dan memfokuskan pada fungsi klien yang
membutuhkan dukungan dan bantun untuk pemulihan. Langkah selanjutnya adalah
untuk membentuk diagnosa keperawatan dari data yang telah dikelompokkan untuk
mengembangkan intervensi keperawatan spesifik untuk keperawatan klien.
F. Dokumentasi Data
Dokumentasi
data adalah bagian terakhir dari penkajian yang lengkap. Kelengkapan dan ke
akuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Jika suatu hal tidak dicatat, maka
hal tersebtu hilang dan tidak tersedia pada data dasar. Kelengkapan dalam
dokumentsi penting untuk dua alasan. Pertama, semua data yang berkaitan dengan
status klien dimasukkan. Bahkan informasi yang tampaknya menunjukkan
abnormalitas skalianpun harus dicatat. Informasi tersebut mungkin akan
berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam
status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal tersebut dikaji maka harus
dicatat.
Kedua,
pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan
profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian, dan
mewajibkan pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial
untuk peran perawat profesional. Menjadi faktual adalah mudah setelah hal
tersebut menjadi kebiasaan.
DAFTAR PUSTAKA
Berger, J. Karen and
Williams. 1999. Fundamental Of Nursing; Collaborating for Optimal
Health, Second Editions. Apleton and Lange. Prenticehall.USA
Poter & Perry. 2005.
Buku Aar Fundamental Keperawatan : konsep, proses, dan praktik, Ed
4. Jakarta : EGC
www.nursingworld. 1998.:
Collaborations and Independent Practice: Ongoing Issues for Nursing.
Diakses pada tanggal 19 Nopember 2009
