PENGERTIAN, SYARAT-SYARAT PEDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN

BAB II

PEMBAHASAN

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
A. Pengertian

Merupakan bukti catatan , pelaporan dan arsif  yang dimiliki perawat dan institusi keperawatan  berguna untuk kepentingan klien , perawat , tim kesehatan lain dalam tindakan kolaborasi serta instiusi keperawatan , dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap yang tertulis dan dapat dipertanggung jawabkan serta tanggung gugat .
Dokumentasi Adalah catatan yang dapat dibuktikan dan dijadikan bukti secara hukum.(tung palan,1983). Dokumen yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien, tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan yang diberikan(fisbach, 1991). Secara umum dokumentasi merupkan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum
Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehata dalam memberikan pelayanan. Keterangan tertulis dari seluruh pelayanan kep. Dan tindakan yg diberikan pd klien baik yg rawat jalan, inap maupun dalam keadaan darurat.
Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang . Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World Dictionary dalam Marelli (1996). Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991).

Dokumentasi keperawatan dilaksanakan  agar tidak terjadi pemutar  balikan fakta , untuk mencegah kehilangan informasi  serta memberikan informasi sesama perawat maupun tenaga kesehatan lain , untuk itu perlu ada standar pendokumensian yang harus dilaksanakan . Standar dokumentasi adalah bentuk catatan , isian format ,serta bentuk lain yang ditetapkan  berdasarkan ilmu atau standar Operational  Presedur ( SOP ).

Standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang  perawat  ;

Ø  Memberikan panduan dalam pertanggung jawaban

Ø  Meningkatkan kepuasan

Ø  Memberikan kriteria hasil , memberikan kerangka kerja .

Standar  dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien ;

Ø  Dapat memberitahukan klien tentang ide asuhan keperawatan  mengenai

                  Tanggung jawab kualitas asuhan keperawatan

                  Meningkatkan kepuasan klien

                  Merefleksikan hak klien

Ø  Memberikan batasan pada klien tentang sesuatu model pelayanan asuhan keperawatan , penetapan kebutuhan pelayanan  keperawatan dan keuntungan  bagi klien.

Dokumentasi akan efektif apabila dilaksanakan apabila dilaksanakan dengan kaidah kaidah sebagai berikut :

Catat waktu dan tempat pendokumentasian

Prilaku yang mendukung dokumentasi efektif

Ø   Catat kejadian setelah terjadi

Ø   Lakukan pencatatan  pada data rutin dan repetitif

Ø   Catat jumlah waktu yang dipergunakan dalam perkiraan penggunaan waktu

Ø   Jangan mengulang catatan

Ø   Diskusikan dengan staf lain untuk pengaturan jadwal

Ø   Atur dan kembangkan waktu untuk pencatatan

Atur bentuk dokumentasi mencakup

Ø   Simplisit ( sederhana )

Ø   Conservatism ( akurat )

Ø   Precision ( ketepatan )

Ø   Irrefutability ( jelas dan objktif )

Dokumentasi digunakan sebagai

Ø    Alat komunikasi

Ø    Mekanisme  tanggung - jawab dan tanggung – gugat .

Ø    Metode pengupulan dan pengolahan data

Ø    Sarana pelayanan keperawatan induvidual

Ø    Sarana evaluasi

Ø    Sarana peningkatan kerjasam antatim kesehatan

Ø    Sarana pendidikan lanjutan

  Untuk audit pelayanan keperawatan

Ruang lingkup Dokumentasi keperawatan dalam asuhan keperawatan adalah

1.    Format riwayat keperawatan 

2.    Data biografi klien dan kelurga

3.    Riwayat sebelum sakit

4.    Riwayat Penyakit sekarang

5.    Riwayat kesehatan keluarga ( susunan keluarga berhubungan dengan keturunan ).

6.    Riwayat kesehatan lingkungan

7.    Keadaan psikososial

8.    Kebiasaan hidup sehari – hari

9.    Kriteria hasil asuhan keperawatan ( Pengkajian , Diagnosa , Intervensi dan Evaluasi keperawatan ).

B. Tujuan dokumentasi
1. Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dalam askep.
2. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan
3. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan.
4. Perawat dapat perlindungan secara hukum
5. Terjaminya kualitas askep
6. Memberi data bagi penelitian, penulisan kti dll.
Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam melaksanakan perawatan yang baik dan untuk efesiensi dari kerjasama dan komunikasi antar profesi kesehatan dalam pelayanan kesehatan professional.

C. Standar Dokumentasi
Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat. Kegunaan Mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek keperawatan. Karateristik umum : Didasarkan atas pengertian keperawatan dan proses keperawatan menerapkan seluruh sistem praktek keperawatan menuntun tindakan keperawatan mendukung tingkat keperawatan yang optimal.
Standar dokumentasi keperawatan meliputi :
1. Standar I
Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam.
2. Standar 2.
Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.
3. Standar 3.
Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa keperawatan.
4. Standar 4.
Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan.
5. Standar 5.
Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan.
6. Standar 6.
Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan.
7. Standar 7.
Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat.
8. Standar 8.
Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan keperawatan selanjutnya.
D. Manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :

1. Hukum
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan)
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.
5. Pendidikan
Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian
Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.

E. Dalam penulisan dokumentasi keperawatan ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu :
1. Isi, Informasi yang ditulis harus lengkap , akurat, jelas, mengandung fakta (obyektif) dan tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak umum. Benar, dimana informasi mengenai klien dan tindakan yang diberikan haruslah faktual. Catatan harus berisi deskripsi, informasi yang objektif dari apa-apa yang perawat lihat, dengar, rasa dan cium (Begerson, 1988)
2. Waktu, Dokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi keperawatan. Up to Date, laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan menyebab kelambatan untuk memberikan suatu tindakan. Misalnya kesalahan dalam melaporkan penurunan tekanan darah dapat memperlambat pemberian obat yang diperlukan. Secara legal, kelambatan dari pelaporan dapat diinterpretasikan sebagai kelalaian.kegiatan untuk mengkomunikasikan hal ini mencakup :
a. vital sign
b. penatalaksanaan medis
c. persiapan dilakukan diagnostic test dan pembedahan
d. perubahan status
e. waktu masuk, pindah, pulang atau kematian klien
f. penatalaksanaan untuk perubahan status yang tiba-tiba.
3. Format , Gunakan format yang telah adasesuai dengan kebijaksanaan institusi pelayanan kesehatan
4. Kerahasiaan, komunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh seseorang kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa beberapa informasi itu tidak akan diungkapkan. Pasien mempunyai hak moral dan legal untuk memastikan bahwa informasi yang ada dalam catatan kesehatannya terjaga kerahasiaannya.
5. Akontabilitas, Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi keperawatan. jangan menggunakan penghapus atau tip-ex bila melakukan kesalahan dalam penulisan.
F. Faktor Penghabat Pelaksanaan Pendokumentasian
Banyak faktor yang merupakan hambatan dalam melaksanakan dokumentasi keperawatan, meskipun pada dasarnya proses keperawatan telah diterapkan. Berbagai hambatan tersebut meliputi :
a) Kurangnya pemahaman dasar-dasar dokumentasi keperawatan. hal ini bisa terjadi karena latar belakang pendidikan yang berbeda-beda, sehingga tidak adanya keseragaman pelaksanaan dokumentasi keperawatan.
b) Kurangnya kesadaran akan pentingnya dokumentasi keperawatan. Penulisan dokumentasi keperawatan tidak mengacu pada standar yang sudah ditetapkan, sehingga terkadang tidak lengkap dan akurat.
c) Dokumentasi keperawatan dianggap beban. Banyaknya lembar format yang harus diisi untuk mencatat data dan intervensi keperawatan pada pasien membuat perawat terbebani.
d) Keterbatasan tenaga. Kurangnya tenaga perawat yang ada dalam suatu tatanan pelayanan kesehatan memungkinkan perawat bekerja hanya berorientasi pada tindakan saja. Tidak cukup waktu untuk menuliskan setiap tindakan yang telah diberikan pada lembar format dokumentasi keperawatan.
e) Ketiadaan pengadaan lembar format dokumentasi keperawatan oleh institusi
f) Tidak semua tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien dapat didokumentasikan dengan baik. Karena lembar format yang ada tidak menyediakan tempat (kolom untuk menuliskannya).
Disamping hal tersebut di atas adalah sikap perawat yang dalam melakukan dokumentasi saat ini hanya berorientasi pada kepentingan pribadi semata. Hal ini tidak hanya merugikan kepada pasien sebagai penerima jasa pelayanan keperawatan, tetapi juga perawat sebagai pelaksana pelayanan keperawatan.
G. Dokumentasi Keperawatan Komponen Model Dokumentasi Keperawatan
Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :
1. Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektf memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
2. Dokumentasi proses keperawatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
3. Standar dokumentasi
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktek pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

B. ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. Komponen umum data menurut hukum.
a. Kondisi fisik, ental dan emosi.
b. Prilaku.
c. Program pengobatan / perawatan.
d. Respon pasien terhadap perawatan.
2. Pedoman pencatatan data menurut hukum.
a. Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang terlibat.
b. Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.
c. Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan proses keperawatan.
d. Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien.
Misalnya : Pasien dengan masalah yang konplek. Situasi perawatan pasien yang membutuhkan intervensi care. Perawatan klien penyakit akut.
3. Metode pencatatan data.
a. Penggunaan tinta.
• Tinta hitam / biru.
• Tidak dibenarkan memakai pensil – mudah dihapus – mudah dimodifikasi.
b. Tanda tangan.
• masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani oleh
pembuatannya ( nama jelas dan gelar ).
c. Kesalahan.
• dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda tangani.
• Tidak boleh dihapus / dihilangkan.


d. Waktu.
• masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus mencatat waktu / hari kapan tindakan tersebut akan telah dilakukan.
4. Situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntunan pengadilan.
a. Kesalahan administrasi pengobatan.
b. Kelemahan dalam supervisi pasien secara dan pengunaan alat.
c. Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah operasi.
d. Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar.
e. Pemberhentian obat oelh perawat.
f. Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang diharuskan.
g. Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.
h. Kelalaian tugas.
5. Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan.
a. Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien.
b. Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen informed concent.
c. Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi.
d. Menjaga kerahasian hak pilih pasien.
6. Penanggung jawababn pelayanan keperawatan melalui dokumentasi keperawatan.
a. Berpegang pada kode etik.
b. Memberikan prioritas terhadap kebutuhan / masalah pasien.
c. Menggunakan standar dalam mencatat.
d. Menggunakan kebijaksanaan standar.
e. Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan kerja perawat secara luas dan prefesional.
I. Fungsi dokumentasi keperawatan
Menurut Nursalam (2001), mengatakan bahwa fungsi dari dokumentasi Asuhan Keperawatan sebagai berikut :
a. Sebagai alat komunikasi
1. Meningkatkan koordinasi dan kesinambungan pelayanan
2. Saling melengkapi pelayanan
3. Menghindari, mengurangi kealpaan dan tumpang tindih
4. Dapat mengetahui apa yang telah dilakukan oleh anggota tim lain

b. Sebagai jaminan mutu
Pengorganisasian data klien yang lengkap akan memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien, disamping itu melalui sistem pencatatan yang akurat dapat dimonitor permasalahan klien yang teratasi serta melacak masalah baru yang terjadi.
c. Aspek finansial
Dokumentasi dapat bernilai keuangan karena isinya dapat dijalankan sebagai bahan dalam menetapkan biaya terhadap jasa pelayanan.
d. Aspek pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut informasi kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat digunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran bagi profesi keperawatan.
e. Aspek akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan tercermin sebagai banyak permasalahan klien yang berhasil diatasi. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan tentang tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.
f. Aspek penelitian
Karena isinya menyangkut data informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau obyek penelitian dan pengembangan profesi keperawatan
g. Aspek legal
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan berkekuatan hukum, karena bila terjadi sesuatu permasalahan yang menyangkut hubungan kepentingan profesi sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka sewaktu-waktu bila dibutuhkan catatan keperawatan dapat dijadikan barang bukti di pengadilan, oleh karena itu fakta-fakta harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif, ditandatangani dan diberi tanggal serta perlu di hindari penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang berbeda.

J. Prinsip-prinsip pendokumentasian keperawatan
Menurut Potter and Perry (1989), petunjuk cara pendokumentasian yang benar yaitu :
a. Jangan menghapus menggunakan tip-ex atau mencatat tulisan yang salah ketika mencatat cara yang benar menggunakan garis pada tulisan yang salah, kata salah lalu di paraf kemudian tulis catatan yang benar.
b. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun tenaga kesehatan lain. Karena bisa menunjukkan perilaku yang tidak profesional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.
c. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis diikuti kesalahan tindakan.
d. Catatan harus akurat teliti dan reliabel, pastikan apa yang ditulis adalah fakta, jangan berspekulatif atau menulis perkiraan saja.
e. Jangan biarkan bagian kosong pada akhir catatan perawat, karena dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi, untuk itu buat garis horisontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan tanda tangan dibawahnya.
f. Semua catatan harus bisa dibaca dan ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang jelas.
g. Jika perawat mengatakan sesuatu instruksi, catat bahwa perawat sedang mengklarifikasikan, karena jika perawat melakukan tindakan di luar batas kewenangannya dapat di tuntut.
h. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.
i. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik) , karena informasi yang spesifik tentang kondisi klien atas kasus bisa secara tidak sengaja terhapus jika informasi bersifat terlalu umum. Oleh karena itu tulisan harus lengkap, singkat, padat dan obyektif.
j. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditandatangani setiap selesai menulis dokumentasi. Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus obyektif, konfrehensif, akurat dan menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada dirinya.

Prinsip dokumentasi keperawatan menurut Hidayat (2007) antara lain :
a. Dokumentasi secara lengkap tentang suatu masalah penting yang bersifat klinis.
b. Lakukan penandatangan dalam setiap pencatatan data.
c. Tulislah dengan jelas dan rapi.
d. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum.
e. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas serta tinta untuk menghidari terhapusnya catatan.
f. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
g. Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital.
h. Catat nama pasien disetiap halaman.
i. Berhati-hati mencatat status pasien dengan HIV/AIDS.
j. Hindari menerima informasi verbal dari dokter melalui telepon, kecuali dalam kondisi darurat.
k. Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.
l. Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan.
m. Mencatat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan.
n. Catat keadaan alergi obat atau makan.
o. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi atau suntikan.
p. Catat hasil laboratorium yang abnormal.
K. Syarat dokumentasi keperawatan
Menurut Hidayat (2007), syarat dokumentasi keperawatan adalah :
a. Kesederhanaan, penggunaan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca, mudah dimengerti, mudah dibaca, dan menghindari istilah yang sulit dipahami.
b. Keakuratan, data yang diperoleh harus benar-benar akurat berdasarkan informasi yang telah dikumpulkan.
c. Kesabaran, gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi keperawatan dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien yang telah atau sedang di periksa.
d. Ketepatan, ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat mutlak.
e. Kelengkapan, pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan tanggapan perawat/klien.

f. Kejelasan dan keobjektifan dokumentasi keperawatan memerlukan kejelasan dan keobjektifan dari data-data yang ada bukan merupakan data fiktif dan samar yang dapat menimbulkan keracuhan.
L. Standar Dokumentasi
Komponen dan kriteria standar dokumentasi keperawatan yang dirumuskan Departemen Kesehatan tahun 1995 sebagai berikut :
a. Standar pengkajian data keperawatan.
Komponen pengkajian keperawatan meliputi ;
1. Pengumpulan data dengan kriteria : Kelengkapan data sistematis, menggunakan format, akurat, dan valid
2. Pengelompokkan data dengan kriteria : data biologis, data psikilogis, data sosial dan data spritual
3. Perumusan masalah dengan tingkat kriteria kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan.
b. Standar diagnosa keperawatan
Status kesehatan dibandingkan dengan norma untuk menentukan kesenjangan.
1. Diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan pemenuhan kebutuhan klien.
2. Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan wewenang perawat.
3. Komponen diagnosa keperawatan terdiri dari masalah, penyebab dan gejala tanda atau terdiri dari masalah dan penyebab.
4. Diagnosa keperawatan aktual untuk perumusan status kesehatan klien yang sudah nyata terjadi.
5. Diagnosa keperawatan potensial untuk perumusan status kesehatan klien yang kemungkinan besar akan terjadi apabila tidak dilakukan upaya pencegahan.
c. Standar perencanaan keperawatan
Komponen keperawatan meliputi :
1. Prioritas masalah dengan kriteria : masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas yang pertama, masalah kesehatan prioritas yang kedua. Yang mempengaruhi perilaku prioritas ketiga.

2. Tujuan asuhan keperawatan dengan kriteria : Tujuan dirumuskan secara singkat dan jelas, di susun berdasarkan diagnosa keperawatan, spesifik pada diagnosa keperawatan, dapat diukur, realistik menggunakan komponen yang terdiri dari subyek perilaku klien, kondisi klien, dan kriteria tujuan
3. .Rencana tindakan
Disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan merupakan alternatif tindakan secara tepat, melibatkan dan melakukan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknik yang telah ditentukan.
d. Standar evaluasi
Kriteria :
1. Pengkajian ulang diarahkan pada tercapainya tujuan atau tidak.
2. Prioritas dan tujuan baru di tetapkan serta pendekatan keperawatan lebih lanjut dilakukan dengan tepat dan akurat.
3. Tindakan keperawatan yang baru di tetapkan dengan cepat dan tepat.

C. Aturan Legal Dalam Dokumentasi Keperawatan

Dalam melaksanakan pendokumentasian keperawatan selain harus sesuai dengan standar dokumentasi keperwatan tentunya diperlukan aturan  atau norma yang mengatur  untuk pertanggung jawaban dan tanggung – gugat . Aturan atau norma yang mengatur tentang aspek legal dalam pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut   ;

a) Kode Etik Keperawatan

Kode etik keperawatan   mejadi kerangka dasar  bagi profesi perawat untuk bersikap , bertindak  , mengembangkan fungsi dan peranya , tanggung jawab  kepada individu , keluarga dan masyarakat , tanggung jawab terhadap tugas , tanggung jawab terhadap profesi  serta tanggung jawab kepada  bangsa dan tanah air . pasal – pasal Kode etik keperwatan  yang berhubungan dengan dokumentasi keperawatan secara implisit diatur  pada :

Pasal 1 .

Perawat dalam melaksanakan pengabdiannya senantiasa berpedoman pada tanggung jawab yang bersumber  dari adanya kebutuhan akan perawatan , Individu , keluarga dan masyarakat.

Pasal 5.

Perawat senantiasa memelihara mutu pelayanan keperawatan nyang tinggi  disertai kejujuran profesional dalam menerapkan pengetahuan serta keterampilan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu , keluarga dan masyarakat.

Pasal 6.

Perawat wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahui sehubungan dengan tugas yang dipercayakan kepadanya kecuali jika diperlukan oleh yang berwenang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pasal 10.

Perawat senantiasa memelihara hubungan baik  antar sesama perawat dan tenaga kesehatan lainnya, baik dalam memelihara keserasian suasana lingkungan kerja maupun dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan secara menyeluruh.

b). Undang – Undang Kesehatan .

Dalam UU No.23 tahun 1992 diatur secara  garis besar tanggung jawab tenaga kesehatan  ( termasuk  perawat ) yang berhubungan pendokumentasian tenaga kesehatan . Secara implisit sebenarnya diatur pada semua pasal – pasal yang ada namun lebih jelas  diatur pada  :

Pasal 11 ayat 2.

Penyelenggaraan upaya kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat  ( 1 ) didukung oleh sumber daya kesehatan .

Pasal 32 ayat 2.

Penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau perawatan .

Pasal 32 ayat  3.

Pengobatan dan atau perawatan dapat dilakukan  berdasarkan ilmu edokteran dan ilmu keperwatan dan atau cara lain yang dapat dipertanggung jawabkan .

Pasal 32 ayat 4.

Pelaksanaan pengobatan dan atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran dan ilmu keperawatan  hanya dapat dilakukan tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu .

Pasal 49 .

Suber daya kesehatan merupakan semua perangkat  keras dan perangkat lunak  yang diperlukan sebagai pendukung penyelenggaraan upaya kesehatan meliputi

a. tenaga kesehatan ;

b. sarana kesehatan ;

c. perbekalan kesehatan ;

d. pembiayaan kesehatan ;

e. pengelolaan kesehatan ;

f. penelitian dan pengembangan kesehatan.

Pasal 53 ayat 1.

Tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya.

Pasal 53 ayat 2.

Tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk mematuhi standar profesi dan menghormati hak pasien.

Pasal 54 ayat 1

Terhadap tenaga kesehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian dalam melaksanakan profesinyadapat dikenakan tindakan disiplin.

Pasal 55 ayat 1.

Setiap orang  berhak atas ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan tenaga kesehatan .

Dalam pasal – pasal yang disebutkan diatas , tidak ada yang mengatur secara jelas tentang pemdokumentasian , namun pelaskanaan pasal – pasal tersebut dan termasuk pasal – pasal tentang ketentuan pidana serta sanksi dalam UU No.23 tahun 1992  memerlukan perangkat  dokumentasi sebagai perangkat lunak .

c). Kepustusan Menteri Kesehatan : KepMenkes No. 1239 / Meskes/ SK / XI/2001

Hal – hal yang prinsip mengatur tentang aspeg legal  etik praktek keperawatan dan dokumentasi keperawatan diatur dalam keputusan Menteri Kesehatan No. 1239 / Menkes / Sk /XI/2001, pada pasal – pasal  :

Pasal 15

Perawat  dalam melaksanakan praktik keperawatan  berwenang untuk

a. Melaksankan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian , penetapan diagnosa keperawatan , perencanaan , melaksanakan tindakan keperaatan dan evaluasi keperawatan ;

b. Tindakan keperawatan sebagai mana yang dimaksud pada butir a) meliputi Intervensi keperawatan , observasi keperawatan , pendidikan dan konseling ;

c. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan sebagai mana yang dimaksud pada hurup a) dan b) harus sesuai dengan standar asuhan keperawatan  yang ditetapkan oleh organisasi profesi ;

d. Pelayanan tindakan medik hanya  dapat dilakukan berdasarkan permintaan  tertulis dari dokter.

Pasal 16

Dalam melaksanakan kewenangan sebagai mana dimaksud pada pasal 15 perawat berkewajiban untuk :

a.  Menghormati hak pasien ;

b.  Merujuk kasus yang tidak dapat  ditangani ;

c.  Menyimpan rahasia sesuai dengan perundang – undangan yang berlaku ;

d.  Memberikan informasi ;

e.  Meminta persetAturan – aturan yang disebutkan diatas  dalam hal dokumentasi keperawatan ada yang dengan jelas menyebutkan dan merupakan bagian dari  tindakan yang dilakukan  dan ada yang secara implisit , namun begitu pentingnyad dokumentasi tersebut  tidak lah kegiatan secara sempurna tanpa pendokumentasian .

tujuan tindakan yang akan dilakukan ;

f.   Melakukan catatan keperawatan dengan baik.

Pasal 23

1. Perawat dalam melaksanakan praktik  perorangan sekurang – kurangnya memenuhi persyaratan  :

a. memiliki tempat praktik  yang memenuhi syarat kesehatan

b. memiliki perlengkapan untuk  tindakan asuhan keperawatan   

  maupunkunjungan rumah

c. memiliki perlengkapan administrasi yang meliputi buku catatan                     kunjungan ,formulir catatan tindakan asuhan keperawatan  serta formulir  rujukan .

 2. Persyaratan perlengkapan sebagai mana yang dimaksud pada ayat 1) , sesuai dengan standar  perlengkapan asuhan keperawatan yang ditetapkan organisasi profesi.