BAB I
PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian
integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat
keperawatan, berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komprehensif
serta ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat baik sakit maupun
sehat secara berkualitas (Kozier, 1995). Tenaga perawat sebagai salah satu
tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan,
mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan..
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, seorang perawat harus
mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai
pengkajian sampai dengan evaluasi dan yang sangat penting adalah disertai
dengan sistem pendokumentasian yang baik.
Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi
klinis. Namun pada realitanya dilapangan, asuhan keperawatan
yang dilakukan masih bersifat manual dan konvensional, belum disertai dengan
sistem /perangkat tekhonolgi yang memadai. Contohnya dalam hal pendokumentasian
asuhan keperawatan masih manual, sehingga perawat mempunyai potensi yang besar
terhadap proses terjadinya kelalaian dalam praktek.
Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka sangat
dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian asuhan yang
lebih canggih dengan memanfaatkan perkembangan tehnologi informasi.
Pendokumentasian keperawatan dengan menggunakan komputer diharapkan akan
membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan yang berkwalitas.
Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring dengan
meningkatnya strata pendidikan keperawatan di Indonesia, disamping akses
informasi yang sangat cepat di seluruh dunia. Hal itu membawa efek pada
kemajuan yang cukup berarti di keperawatan, termasuk dalam dokumentasi proses
keperawatan. Dari yang sebelumnya manual, bergeser kearah komputerisasi. Bahkan
dalam perkembangannya, computer bukan hanya membantu dalam dokumentasi proses
keperawatan, tapi pemanfaatannya sampai pada kepentingan manajemen rumah sakit,
dimana aktifitas perawatan dapat termonitor dalam sebuah data base rumah sakit.
1.2
Rumusan Masalah
1.
Apa yang
dimaksud dengan dokumentasi keperawatan?
2.
Apa tujuan
dokumentasi keperawatan?
3.
Bagaimana
dokumentasi secara manual?
4.
Bagaimana
dokumentasi keperawatan elektronik?
5.
Bagaimana dokumentasi keperawatan berbasis tehnologi komputer?
6.
Bagaimana manfaat dokumentasi
keperawatan berbasis tehnologi komputer?
7.
Bagaimana model dokumentasi keperawatan?
8.
Bagaimana
manfaat dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi?
1.3
Tujuan
1.
Mahasiswa
mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan.
2.
Mahasiswa
mengetahui tujuan dokumentasi keperawatan.
3.
Mahasiswa
mengetahui dokumentasi secara manual.
4.
Mahasiswa mengetahui
dokumentasi keperawatan elektronik.
5.
Mahasiswa
mengetahui dokumentasi keperawatan berbasis tehnologi komputer.
6.
Mahasiswa mengetahui manfaat dokumentasi keperawatan berbasis tehnologi komputer.
7.
Mahasiswa mengetahui model dokumentasi keperawatan.
8.
Mahasiswa mengetahui manfaat dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi.
BAB II
TINJAUAN PUSTAK
2.1
Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai
segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai
catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Dokumentasi keperawatan juga
merupakan salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan akontabilitas
perawat dan keperawatan (Webster New World Dictionary dalam Marelli
(1996). Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah
satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan
asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991).
2.2
Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam
melaksanakan perawatan yang baik dan untuk efesiensi dari kerjasama dan
komunikasi antar profesi kesehatan dalam pelayanan kesehatan
professional. Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat akan
memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi di
dalamnya. Dokumentasi diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam
perawatan pasien.
Dokumentasi keperawatan yang akurat dan lengkap telah sesuatu yang penting
ketika berhadapan dengan pembayaran dan kwalitas pelayanan. Griffiths dan
Hutchings menuliskan bahwa perawat merasakan bahwa
dokumentasi tertulis mereka tidak dihargai. termasuk komunikasi verbal dengan
profesi lain. karena komunikasi lisan yang tidak tertulis pada dokumentasi juga
tidak dibayar. Alasan yang lain terhadap pentingnya dokumentasi ilmu
perawatan yang akurat dan lengkap adalah berkaitan dengan urusan
pengadilan.
2.3
Dokumentasi Secara Manual
Pendokumentasian
asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa rumah sakit di Indonesia umumnya
masih menggunakan pendokumentasian tertulis. Pendokumentasian tertulis ini
sering membebani perawat karena perawat harus menuliskan dokumentasi pada form
yang telah tersedia dan membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya. Permasalahan
lain yang sering muncul adalah biaya pencetakan form mahal sehingga sering form
pendokumentasian tidak tersedia. Pendokumentasian secara tertulis dan manual
juga mempunyai kelemahan yaitu sering hilang. Pendokumentasian yang berupa
lembaran-lembaran kertas sering terselip. Pendokumentasian secara tertulis juga
memerlukan tempat penyimpanan dan menyulitkan untuk pencarian kembali jika
sewaktu-waktu pendokumentasian tersebut diperlukan. Dokumentasi yang hilang
atau terselip di ruang penyimpanan akan merugikan perawat. Hal ini karena tidak
dapat menjadi bukti legal jika terjadi suatu gugatan hukum, sehingga perawat
berada pada posisi yang lemah dan rentan terhadap gugatan hukum.
Komponen model dokumentasi keperawatan:
1. Komunikasi
Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat
memberi dan menerima pendapat dan pemikiran. Untuk lebih efektif penyaluran ide
tersebut, perawat memerlukan ketrampilan dalam menulis. Ketrampilan dokumtasi
yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkonsumsikan kepada tenaga
kesehatan lainya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan
dikerjakan oleh perawat.
Bentuk komunikasi, ada 2 yaitu:
1)
Komunikasi
verbal, meliputi kata- kata yang diucapkan maupun yang ditulis. Kata- kata
adalah media atau simbol yang digunakan untuk mengekspresikan ide atau
perasaan, menimbulkan respons emosional, atau menggambarkan objek, observasi,
kenangan atau kesimpulan.
2)
Komunikasi
nonverbal adalah transmisi pesan tanpa menggunakan kata- kata, dan merupakan
salah satu cara yang terkuat bagi seseorang untuk mengirimkan pesan kepada
orang lain.
Contoh efektifitas pola penulisan komunikasi:
a. Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat
Sebagai contoh dengan
menuliskan kalimat “ keadaan klien tetap”
tanpa menambahkan data
pengkajian dan evaluasi untuk mendukung
keadaan tersebut pada lembar observasi, rencana tindakan adalah tidak mempunyai
arti.
b. Mengkomunikasikan kepadatenaga perawat lainya dan tenaga
kesehatan apa yang telah terjadi dan diharapakan terjadi.yang pencatatan waktu
perubahan keadaan klien, perkembangan atau sebaliknya tentang tujuan dan
perencanaan perlu dituliskan pada format yang khusus
c. Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat
Pencatatan meliputi
data subyektif dan obyektif sewaktu klien masuk rumah kan sakit masalah,
analisa rencana tindakan, implementasi, observasi, keperluan pemeriksaan.
d. Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang efektif
Ide –ide yang kreatif
dalam penulisan akan sangat membantu dalam intervensi keperawatan. Maka catatan
trsebut harus meliputi: komponen
1. Riwayat keperawatan
(termasuk masalah- maslah yang berakibat pada saat sekarang ataupun yang akan
datang)
2. Masalah aktual dan potensial
3. Perencanaan dan tujuan saat sekarang dan yang akan dating
4. Pemeriksaan, pengobatan, dan promosi kesehatan untuk
membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapakan
5. Evaluasi tujuan keperawata, dan modifikasi rencana
tindakan dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan
2. Dokumentasi Proses Keperawatan
Dokumentasi
adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode problem- solving. Dokumentasi proses keperawatan
mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan. Perawat kemudian mengobservasi dan
mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
Kekurangan
dalam pendokumentasian proses keperawatan meliputi penggunaan terminologi pencatatan yang tidak standar yang tidak
menunjukkan adanya suatu perbedaan tindakan keperawatan yang komplek.
Contoh pendokumentasian
proses keperawatan yang efektif:
a.
Penggunaan standar terminology (pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi)
b.
Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat
sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen. Data tersebut meliputi
observasi keadaan fisik atau emosional klien,keputusan keperawatan,kegiatan
keperawatan misalnya melaksanankan perintah dokter atauu kegiatan pembelajaran
kepada klien.
c.
Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan
analisa data yang akurat.
d.
Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai
bagian dari catatan yang permanen
e.
Observasi dicatat secara akurat,lengkap,dan sesuai urutan
waktu.
f.
Evaluasi dicatat secara urutan waktunya,meliputi selama
dirawat, dirujuk ,pulang, ataupun perubahan keadaan klien . Respon klien
terhadap tindakan intervensi keperawatn dan medis juga perlu dituliskan.
g.
Rencana tindakan keperawatan yang direvisi,berdasarkan hasil
yang diharapkan dari klien.
Lingkup pencatatan pada proses keperawatn yang
spesifik dapat disimpulkan sebagai berikut:
1) Klien masuk rumah sakit
2) Kelengkapan riwayat keperawatan dan
pemeriksaan-pemerikasaan
3) Diagnosa
keperawatan
4) Rencana tindakan keperawatan
5) Pendidikan kepada pasien
6) Dokumentasi parameter monitoring dan intervensi
keperawatan lainya
7) Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan
8) Evaluasi perencanaan
9) Jastifikasi terhadap proses intervensi, jika
diperlukan
10) Sistem perujukan
11) Klien pulang
3. Standar dokumentasi
Perawat memerlukan suatu ketrampilan
untuk dapat memenuhui standar yang sesuai.standar dokumentasi adalah suatu
peryataan tentang kualitas kualitas dengan adanya standar dokumentasi
memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.
a. Kepatuhan terhadap aturanpendokumentasian yang ditetapakan
oleh profesi atau pemerintah.
b. Standar
profesional keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan.
c. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada
catatan pelayanan kesehatan.
d. Pedoman akreditasi harus diikuti penekanan yang khusus pada tentang kegiatan observasi
dan evaluasi.
2.4
Dokumentasi Keperawatan Elektronik
Dunia keperawatan di Indonesia terus
berkembang, seiring dengan meningkatnya strata pendidikan keperawatan di
Indonesia dan akses informasi yang sangat cepat di seluruh dunia. Hal itu
membawa dampak pada kemajuan proses keperawatan, termasuk dalam dokumentasi
keperawatan. Dokumentasi keperawatan yang sebelumnya manual, bergeser kearah
komputerisasi. Komputerisasi bukan hanya membantu dalam dokumentasi
keperawatan, tetapi digunakan juga untuk sistem informasi manajemen rumah
sakit. Aktivitas asuhan keperawatan dapat termonitor dalam sebuah data base
rumah sakit.
Perawat merupakan salah satu tenaga yang mempunyai
kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan. Perawat mempunyai peran penting
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Perawat harus mampu
melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu mulai dari pengkajian
sampai dengan evaluasi termasuk dokumentasinya. Dokumentasi Keperawatan
merupakan hal penting yang dapat menunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan
(Kozier, E. 2007). Dokumentasi Keperawatan juga merupakan bukti
akontabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat kepada
pasiennya. Pendokumentasian yang benar merupakan bukti secara profesional dan
legal yang dapat dipertanggung jawabkan.
2.5
Dokumentasi
Keperawatan Berbasis Tehnologi Komputer
Computerized nursing documentation adalah
suatu kombinasi antara sistem komputer rumah sakit dengan dokumentasi
Keperawatan yang diisi oleh staf perawat. Perawat dengan sistem yang
terkomputerisasi ini, dapat melakukan akses ke laboratorium, radiologi, fisioterapi,
dan disiplin yang lain, seperti ahli gizi, fisioterapi, dan disiplin ilmu lain
seperti ahli gizi, fisioterapis, occupational therapies. Dokumentasi
Keperawatan yang terkomputerisasi dibuat dalam rangka memudahkan dan
mempercepat pendokumentasian asuhan keperawatan yang dibuat. Pencatatan dan
pelaporan menjadi lebih akurat, lebih lengkap, lebih menghemat waktu dan
perawat akan lebih sering berada di samping pasien.
Menurut ANA (Vestal, Khaterine, 1995) sistem
informasi keperawatan berkaitan dengan legalitas untuk memperoleh dan
menggunakan data, informasi dan pengetahuan tentang standar dokumentasi,
komunikasi, mendukung proses pengambilan keputusan, mengembangkan dan
mendesiminasikan pengetahuan baru, meningkatkan kualitas, efektifitas dan efisiensi
asuhan keperawaratan dan memberdayakan pasien untuk memilih asuhan kesehatan
yang diiinginkan. Kehandalan suatu sistem informasi pada suatu organisasi
terletak pada keterkaitan antar komponen yang ada sehingga dapat dihasilkan dan
dialirkan menjadi suatu informasi yang berguna, akurat, terpecaya, detail,
cepat, relevan, untuk suatu organisasi.
2.6
Manfaat Dokumentasi
keperawatan Berbasis Tehnologi Komputer
Suatu studi Dokumentasi Keperawatan Berbasis
Tehnologi Komputer yang diselenggarakan di University medical center Heidelberg
selama 18 bulan. Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang
sangat baik dari sisi kuantitas dan kualitas dokumentasi. Aspek positif
meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan, aspek yang formal dan
peningkatan kualitas hubungan antar perawat. Aspek yang negatif adalah
berkaitan dengan contens dari rencana keperawatan (Cornelia,et all ,2007).
Menurut Gurlay, L (2008) Electronic Medical
Record (EMR) memiliki manfaat sebagai berikut yaitu :
1.
Penghematan biaya dari penggunaan kertas
untuk pencatatan.
2.
Tidak perlu gudang yang besar dalam
penyimpanan arsip.
3.
Penyimpanan data (Record )pasien menjadi
lebih lama.
4.
EMR yang dirancang dengan baik akan mendukung
ototnomi yang dapat dipertanggung jawabkan.
5.
Membantu dalam mencari informasi yang cepat
sehingga dapat membantu dalam pengambilan keputusan yang cepat juga.
6.
Meningkatkan produktivitas bekerja.
7.
Mengurangi kesalahan dalam
menginterprestasikan pencatatan.
Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus
2006) terdapat beberapa keuntungan utama dari Dokumentasi Keperawatan Berbasis
Tehnologi Komputer yaitu :
1.
Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik
sesuai standar yang mudah dan cepat diketahui.
2.
Kualitas, meningkatkan kualitas informasi
klinik dan sekaligus meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan.
3.
Accessibility dan legibility, mudah membaca
dan mendapat informasi klinik tentang semua pasien dan suatu lokasi.
2.7
Model Dokumentasi
Keperawatan, terdiri dari :
1. SOR
(Source-Oriented-Record)
Istilah : Catatan Tradisional
Setiap orang/ bagian/ sumber mempunyai catatan sendiri
atau terpisah, terdiri dari 6 komponen:
a. Admission
sheet: biodata
b. Lembar
intruksi dokter
c. Lembar
riwayat medic
d. Catatan
perawat
e. Catatan
dan laporan khusus
f. Kartu
grafik/ pencatatan
Keuntungan
dan kerugian SOR
Keuntungan
:
a. Menyajikan
data secara berurutan
b. Memudahkan
perawat untuk secara bebas mencatat berbagai
c. Informasi
d. Format
dapat menyederhanankan proses pencatatan masalah
e. Kejadian,
perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil
Kerugian
SOR :
a. Potensial
terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, tidak berdasarkan urutan waktu
b. Kadang
mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya bila tidak mengulang dari
awal
c. Superficial
pencatatan tanpa data yang jelas
d. Memerlukan
pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan
e. Waktu
pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
f. Data
yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi atau analisa
g. Perkembangan
klien sulit dimonitor
h. Menghabiskan
waktu
i.
Catatan tidak teratur, berpindah dari satu
masalah ke masalah lain tanpa penghubung yang jelas.
2. POR
(Problem-Oriented-Record)
Diperkenalkan: Dokter. Lawrence Weed (USA) Awal : POMR
(Problem Oriented Medical Record) merupakan alat yang efektif untuk membantu
tim kesehatan mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan terapi, diagnosa
dan penyuluhan serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasien, komponen
POR terdiri dari:
a. Data
Dasar
1) Berisi
semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk RS
2) Mencakup
pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik,
pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium
3) Tergantung
pada masing2 unit mis : unit kebidanan akan berbeda dengan yang dibutuhkan oleh
unit pediatrik atau unit bedah
4) Perlu
dibuat pedoman wawancara sesuai dengan kebutuhan
b. Daftar
Masalah
1) Berisi
masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar
2) Selanjutnya
masalah disusun secara kronologis sesuai dengan tanggal teridentifikasinya
masalah
3) Daftar
ini berada pada bagian depan status klien dan setiap masalah diberi tanggal,
nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah.
c. Daftar
awal rencana asuhan
1) Rencana
awal disusun oleh tenaga yang menyusun daftar masalah
2) Terdiri
dari tiga bagian :
a. Diagnostik
b. Usulan
terapi
c. Pendidikan
klien
d. Catatan
Perkembangan Pasien (Progress Notes)
3) Berisikan
perkembangan/kemajuan dari tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, disusun
oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada
lembar yang sama
Keuntungan
POR :
a. Fokus
catatan askep lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian
masalah dari pada tugas dokumentasi
b. Adanya
kontinuitas dari askep
c. Pencatatan
evaluasi dan penyelesaian masalah lebih jelas
d. Daftar
masalah merupakan checklist untuk Diagnosa Perawatan dan untuk masalah
keperawatan, membantu mengingatkan
e. Data
yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan
Kerugian
POR :
a. Penekanan
hanya pada masalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan
pengobatan yang negatif
b. Kemungkinan
adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau munculnya
masalah baru
c. Dapat
menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah
3.
PROGRESS NOTES
Terdapat tiga jenis :
a. Catatan
perawat
Harus
ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
1) Pengkajian
2) Tindakan
keperawatan mandiri
3) Tindakan
keperawatan kolaboratif /instruksi dokter
4) Evaluasi
keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5) Tindakan
yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
6) Kunjungan
berbagai team kesehatan mis; visite dokter, pekerja sosial dll
b. Flow
sheet
1) Memungkinkan
perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang
dan tidak perlu ditulis secara naratif
2) Biasanya
berisi TV, TD, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan
pemberian obat
3) Lebih
sering digunakan di IGD, ICU, R. Haemodialisa, R. OK, sebagai lembar observasi.
c. Discharge
notes (catatan pemulangan)
1) Dipersiapkan
ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna
perawatan lanjutan meliputi :
a) Masalah
kesehatan yang masih aktif
b) Pengobatan
terakhir
c) Penanganan
yang masih harus diteruskan
d) Kebiasaan
makan dan istirahat
e) Kemampuan
untuk asuhan mandiri
f) Jaringan
dukungan
g) Pola/gaya
hidup
h) Agama
2) Ditujukan
utk tenaga kesehatan yang akan melakukan home care dan sebagai informasi bagi
pasien
3) Informasi
untuk tenaga kesehatan mencakup :
a) Menguraikan
tindakan keperawatan
b) Menguraikan
informasi yang disampaikan
c) Menguraikan
keterampilan klien dalam melakukan tindakan tertentu
d) Menjelaskan
keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan
e) Menguraikan
sumber yang diperlukan di rumah
4) Informasi
untuk klien hendaknya :
a) Menggunakan
bahasa yang singkat dan mudah dipahami
b) Menjelaskan
langkah prosedur tertentu
c) Mengidentifikasi
tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri
d) Memeriksa
tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan pada dokter saat kontrol
ulang
e) Memberikan
daftar nama dan no telp yang bisa dihubungi keluarga/pasien
4.
CBE (Charting By Exception)
Adalah Sistem dokumentasi yang hanya mencatat
secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal
atau standar. Bentuk CBE biasanya seperti Flowsheet yang merupakan kesimpulan
penemuan penting dan menjabarkan indikator pengkajian termasuk intruksi dokter
atau perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan pasien.
Keuntungan CBE :
a. Tersusunnya
standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
b. Data
yang tidak normal nampak jelas
c. Data
yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
d. Data
normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain
e. Menghemat
waktu karena kegiatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
f. Pencatatan
dan duplikasi dapat dikurangi
g. Data
pasien dapat ditulis secepatnya
h. Informasi
terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur pasien
i.
Jumlah halaman lebih sedikit
j.
Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai
catatan yang permanen
Kerugian CBE :
a. Pencatatan
secara narasi sangat singkat, tergantung pada “checklist”
b. Kemungkinan
ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
c. Pencatatan
kegiatan rutin sering diabaikan
d. Tidak
mengakomodasi pencatatan disiplin ilmu lain
e. Dokumentasi
keperawatan tidak berhubungan dengan adanya suatu masalah
Pedoman Penulisan CBE :
a. Data
dasar dicatat untuk setiap pasien dan disimpan sebagai catatan yang permanent
b. Daftar
Diagnosa Perawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk RS dan menyediakan
daftar isi untuk semua Diagnosa Perawatan
c. Semua
Diagnosa Perawatan disertai dengan discharge notes
d. Menggunakan
format SOAPIER
5.
PIE(Problem, Intervention & Evaluation)
a.
Maksudnya adalah untuk menghilangkan rencana
perawatan yang tradisional dan memasukkan rencana perawatan yang kontinue ke
dalam dokumentasi harian.
b.
Tujuan adalah menyederhanakan proses
dokumentasi, menyatukan rencana perawatan dan catatan perkemb, penulis secara
ringkas askep yang direncanakan dan diberikan.
c.
Format PIE lebih tepat digunakan untuk sistem
pemberian asuhan keperawatan primer.
d.
Pada keadaan akut, perawat primer
melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu pasien masuk, kemudian setiap
masalah, intervensi dan evaluasi diberi tanda PIE
e. Sistem
PIE terdiri dari :
1) Lembar
alur perawatan pasien dan pengkajian
Adalah
Lembar alur 24 jam yang berisi kriteria pengkajian yang spesifik berdasarkan
kategori kebutuhan manusia. Selain data pengkajian, lembar alur juga memberi
ruang untuk mendokumentasikan informasi tentang IV, obat-obatan, luka dan
prosedur.
2) Catatan
perkembangan
Masalah
diidentifikasi dalam Catatan Perkembangan menggunakan (jika mungkin) Diagnosa
Perawatan dari NANDA. Tidak boleh menggunakan Diagnosa Medis.
Keuntungan
PIE :
a. Menyederhanakan
proses pencatatan dan pengkajian
b. Mendorong
penggunaan diagnosa keperawatan
c. Setiap
mas yang diidentifikasi, dievaluasi min setiap 8 jam/ pergantian shift
d. Disenangi
oleh para dokter
e.
Meningkatkan kredibilitas professional
Kerugian
PIE :
a. Kesulitan
mengevaluasi perkembangan pasien karena tidak adanya kriteria hasil
b. Rencana
prwtn merupakan tanggung jawab perawat RN, maka perawat LPN kesulitan untuk
pendokumentasikan tindakan
c. Tidak
sesuai untuk pasien yang perubahannya masalahnya lama misalnya untuk pasien
dengan penyakit kronis
d. Dokumentasi
panjang terutama bila pasien punya banyak masalah.
2.8
Manfaat Dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi
Suatu studi idiselenggarakan di University
medical center Heidelberg selama 18 bulan. Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang penting tentang kwantitas
dan kwalitas dokumentasi. Aspek positif meliputi kelengkapan dari dokumentasi
keperawatan, aspek yang formal dan
peningkatan kwalitas hubungan antar
perawat. Aspek yang negatif adalah berkaitan dengan contens dari rencana
keperawatan (Cornelia,et all ,2007).
Electronik health Record dilaporkan memiliki manfaat sebagai berikut yaitu :
1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan
2. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip
3. Penyimpanan data (Record) pasien menjadi lebih lama
4. EHR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang dapat dipertanggung
jawabkan
5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga
dapat membantu dalam pengambilan keputusan yang cepat juga.
6. Meningkatkan produktivitas bekerja
7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan.
(Gurley L, Advantages
and Disadvantages of the Electronic
Medical Record), Sedangkan menurut Holmas
(2003, dalam Sitorus 2006) terdapat
beberapa keuntungan utama dari dokumentasi berbasis komputer yaitu:
a.
Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang
standar yang mudah dan cepat diketahui
b.
Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik
dan sekaligus meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan
c.
Accessibility & legibility, mudah membaca dan
mendapat informasi klinik tentang semua pasien dan suatu lokasi
Melihat
banyaknya manfaat dan keuntungan yang diberikan dari pendokumentasian asuhan
keperawatan yang terkomputerisasi ini
tentunya merupakan tantangan yang besar bagi dunia keperawatan di
Indonesia. Perkembangan pemanfaatan tehnologi computer khususnya dalam
pendokumentasian asuhan keperawatan di Indonesia sampai saat ini masih sangat minim. Sampai saat ini sebagian
kecil rumah sakit telah menggunakan dokumentasi proses keperawatan berbasis
komputer namun hasil evaluasi terhadap keberhasilan tersebut belum
disosialisasikan secara global.
Sebelum
suatu instansi rumah sakit menggunakan pendokumentasian keperawatan yang
terkomputerisasi ini ada beberapa hal yang perlu dipersiapkan, tidak hanya
berkaitan dengan penyediaan hardware dan software computer itu sendiri, tetapi
yang lebih dipentingkan adalah kemampuan perawat dalam menggunakan
tehnologi informasi ini. Sebuah studi di Medical Center Taiwan menunjukkan
bahwa permasalahan perawat yang menggunakan system informasi keperawatan
adalah pelatihan yang tidak cukup, perhatian terhadap keamanan data, stress karena adanya tambahan
beban kerja , kerjasama antar disiplin rendah. Peneliti mengusulkan adanya pelatihan
yang cukup bagi perawat dalam penggunaan system ini, membuat alur kerja dan
meningkatkan komunikasi interdisiplin. (Ting Ting Lee, 2007)
Di
Indonesia masih bervariasinya tingkat
pendidikan dan pengetahuan perawat terhadap contens (isi) dari dokumentas
keperawatan masih merupakan problem yang belum terpecahkan. Untuk menghadapi
masalah ini mungkin perlu ada terobosan-terobosan dari organisasi profesi
perawat bekerjasama dengan institusi pelyanan kesehatan untuk dapat
mempersiapkan hal-hal sebagai berikut :
a. Perlu adanya peningkatan pengetahuan terhadap dokumentasi
asuhan keperawatan
b. Perlu adanya pelatihan dalam penggunaan computer terutama
berkaitan dengan tehnis pencatatan dan software yang digunakan
c. Perlunya kerja sama dengan pihak luar (swasta) terutama
bagi rumah sakit pemerintah dalam hal penyediaan computer.
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Dokumentasi
keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi klinis. Dokumentasi keperawatan tidak hanya
sebagai sarana komunikasi namun juga berkaitan dengan aspek legal dan jaminan
dalam pemberian kualitas pelayanan. Dengan pendokumentasian yang baik
pengembangan riset keperawatan juga akan optimal. Bagaimanapun, saat ini
pendokumentasi proses keperawatan di Indonesia
sangatlah kurang dan kualitasnya sangat rendah. Pendokumentasian
keperawatan dengan menggunakan komputer
diharapkan akan membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan yang berkwalitas. Namun sebelum suatu instansi
rumah sakit menggunakan pendokumentasian keperawatan yang terkomputerisasi ini
ada beberapa hal yang perlu dipersiapkan, tidak hanya berkaitan dengan
penyediaan hardware dan software computer itu sendiri, tetapi yang lebih
dipentingkan adalah kemampuan perawat dalam menggunakan tehnologi
informasi ini.
3.2 Saran
Diharapakan kepada pembaca atau
mahasiswa dapat memahami lebih luas tentang penerapan sistem dokumentasi manual
dan elektronik karena banyak sekali manfaat yang didapatkan untuk membuat
dokumentasi dari asuhan keperawatan serta saran dan kritik yang baik demi
membangun keberhasilan dan kelengkapan makalah ini.
DAFTAR PUSTAKA
Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4. Jakarta:
Buku Kedokteran EGC.
Nursalam. 2001. Proses
dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba Medika.
Handayaningsih, Isti. 2009. Dokumentasi Keperawatan “DAR”. Jogyakarta: Mitra Cendikia Press.
Fajar, Marhaeni. 2009. Ilmu Komunikasi Teori dan Praktik. Yogyakarta: Graha Ilmu.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar