BENTUK DOKUMENTASI KEPERAWATAN

BAB III

BENTUK DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Pada pembahasan bentuk dan jenis dokumentasi keperawatan kelompok akan menyajikan dan mengelompokkan  dokumentasi berdasarkan bentuk dan karakter dokumentasi itu sendiri . Adapun bentuk dokumentasi keperawatan akan dikelompokkan  dalam  tiga :

1. Dokumentasi Pra asuhan keperawatan.

2. Dokumentasi asuhan keperawatan .

3. Dokumentasi  penunjang asuhan keperawatan .

Dibawah ini kelompok akan membahas satu – persatu  dari bentuk dokumentasi keparawatan .

1. Dokumentasi Pra asuha keperawatan .

Dokumentasi yang dimiliki oleh perawat yang digunakan  sebagai prasyarat  untuk melakukan praktek  keperawatan , dokumentasi ini berbentuk  warkat resmi yang mengikuti kompetensi perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan , ada bebera jenis dokumentasi  ini adalah

a.  Ijazah keperawatan sebagai sertifikasi dari seorang perawat.

b. Surat izin  / SK  keperawatan sebagai pengakuan legal bagi seorang perawat dalam melakukan praktek keperawatan .

c.  Piagam / surat  keterangan lain yang digunakan bagi seorang perawat sehubungan dengan kompetensi untuk melaksanakan asuhan keperawatan tertentu.

2. Dokumentasi asuhan keperawatan

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan dokumentasi yang melekat dengan asuhan keperawatan  yang dilaksanakan seorang perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada individu , keluarga dan masyarakat .

Jenis dokumentasi  asuhan keperatan  sebagai berikut :

a.   Dokumentasi Pengkajian keperawatan  berisi tentang :

ü   Pengkajian data biografi klien

ü   Pengkajian masalah keperawatan klien

ü   Pengkajian  riwayat penyakit / keluhan utama

ü   Pengkajian  hasil pemeriksaan fisik klien

ü   Pengkajian  riwayat penyakit yang lalu

ü   Pengkajian  riwayat kesehatan keluarga

ü   Pengkajian riwayat psikososial klien

ü   Pengkajian kebiasaan sehari – hari (  pola makan , eliminasi , pola tidur , kebiasaan rokok , minuman alkohol dll )

b.   Dokumentasi  Analisa  Data / Diagnosa Keperawatan berisi tentang 

ü   Analisa data keperawatan

ü   Diagnosa keperawatan 

ü   Prioritas maslah keperatan

c.   Dokumentasi  Rencana tindakan keperawatan

Dokumentasi rencana tindakan keperawatan adalah  keputusan yang diambil setelah mendapat masukan dari  Diagnosa keperawatan , dokumentasi dibuat memenuhi kriteria  SMART (  Spesipik , Mesuarable , Arcipheble , realiti  dan time  )

d.   Dokumentasi Tindakan keperawatan

Dokumentasi tindakan keperawatan adalah pencatan tentang tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan , tindakan keperwatan terdiri dari

Tindakan keperawatan mandiri , tindakan perawatan kolaborasi dan tindakan perawatan pendelegasian.

e.  Dokumentasi  Evaluasi keperawatan

Dokumentasi memuat tantang evaluasi tindakan yang sudah dilaksanakan yang terdiri dari evaluasi sementara ( formatif ) dan evaluasi akhir  ( sumatif ) . Evaluasi memuat respon yang muncul dari tindakan yang diambil , Respon pada evaluasi formatif  adalah respon klien setelah dilakukan tindakan , sedangkan respon pada evaluasi sumatif  berupa  hasil keseluruhan  dari beberapa respon yang ada , lebih di kenal dokumentasinya dengan istilah  SOAP (  respon Subjek , respon Objek , Analisa intervensi masalah , Perencanaan ulang setelah evaluasi ).

3. Dokumentasi penunjang asuhan keperawatan

Dokumentasi penunjang adalah wewenang  perawat berupa dokumentasi  bantu dalam melakukan asuhan keperawatan ,  dokumentasi penunjang sifatnya  relatif  dalam sesuatu hal dokumentasi ini tidak terlalu prinsif  namun dalam hal lain dokumentasi ini merupakan sangat prinsif . bentuk dari dokumentasi penunjang antara lain :

Ø  Informed consent : pesetujuan  klien / keluarga dalam melaksanakan tingakan keperawatan atas dirinya

Ø  Surat pendelegasian wewenang tindakan keperawatan kolaborasi .

Ø  Standar operating prosedur ( SOP ) dalam penangan  kasus – kasus tertentu dan atau dalam hal gawat darurat.

Ø  Catatan  - catatan  / formulir  observasi keperawatan .

Ø  Bukti – bukti lain dalam pembagian tugas dan lain – lain .

Dari beberapa dokumentasi yang dibahas diatas adalah merupakan bentuk dokumentasi dari aspek legal etis dapat diakui , dari sudut pandang etika keperawatan dan aturan – aturan yang berlaku.