DIAGNOSA NANDA TOSILITIS

No	Diagnosa keperawatan	Tujuan dan kriteria hasil	Intervensi
1.	Nyeri akut Definisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak meyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau digambar dalam hal kerusakan sedemikian rupa (international association for the study of pain) : awitan yang tiba- tiba atau lambat dari intensitas ringan sehingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan Batasan karakteristik ·         Perubahan sekera makan ·         Perubahan tekanan darah ·         Perubahan frekuensi jantung ·         Perubahan frekuensi  pernapasan ·         Perubahan posisi untuk menghindari nyeri Faktor yang berhubungan : ·         Agen ceder (mis, biologis, zat kimia, fisik, psikologi )	NOC v  Pain level v  Pain control v  Comfort level Kriteria hasil v  Mampu mengontrol  nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan ) v  Melaporkan bahwa neri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri v  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri ) v  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang	NIC Pain management -          Lakukan pengkajian nyeri secara komperatif termasik lokasi, karakteristik, durasi , frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi -          Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien -          Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri -          Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Analgesic administration -          Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat -          Cek intruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi -          Cek riwayat alergi
2.	Hipertermia Definisi : peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal Batasan karakteristik: ·         Konvusi ·         Kulit kemerahan ·         Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal ·         Kejang ·         Takikardi ·         Takipnea ·         Kulit terasa hangat Faktor- faktor yang berhubungan ·         Ariastesia ·         Penurunan respirasi ·         Dehidrasi ·         Pemajanan lingkungan panas ·         Pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan ·         Peningkatan laju metabolisme ·         Medikasi ·         Trauma ·         Aktivitas berlebih	NOC Thermoregulation Kretia hasil: v  Suhu tubuh dalam rentang normal v  Nadi dan RR dalam rentang normal v   Tidak adaperubahan warna kulit dan tidak ada pusing	NIC Fever treatment -          Monitor suhu sesering mungkin -          Monitor IWL -          Monitor warna dan suhu kulit -          Monitor tingkat kesadaran -          Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Temperature regulation -          Monitor suhu minimal 2 jam -          Monitor suhu dan warna kulit -          Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Vital sign monitoring -          Monitor TD, nadi, suhu dan RR -          Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit -          Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3.	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untukmemenuhi kebutuhan metabolik Batasan karekteristik : ·         Nyeri abdomen ·         Kram abdomen ·         Menghindari makanan ·         Berat badan 20 % atau lebih dibaa berat badan ideal ·         Kurang minat pada  makanan ·         Membran mukosa pucat ·         Ketidakmampuan untuk menelan makanan ·         Cepat makan setelah makanan ·         Sariawan dirongga ,mulut ·         Mengeluh gangguan sensasi rasa Faktor-faktor yang  berhubungan : ·         Faktor biologis ·         Faktor ekonomi ·         Ketidakmampuan mengabsosorsi nutrien ·         Ketidak mampuan untuk mencerna makanan ·         Ketida mampuan unuk menelan makanan ·         Faktor psikologi	NOC v  Nutritional status v  Nutritional status : food and fluid intake v  Nutritional status : nutrient intake v  Weight control Kriteria hasil : v  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan v  Berat badan  ideal sesuai dengan tinggi badan v  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nitrisi v  Tidak ada tanda-tanda manutrisi v  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan  dari menelan v  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	NIC Nutritional management -          Kaji adanya alergi makanan -          Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah karlori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien -          Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C -          Yaakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi -          Berikan makanan yng terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) -          Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi -          Monitor jumlah nutrisi dan kand ungan kalori Nutrition monitoring -          BB pasien dalam batas normal -          Monitor adanya penurunan berat badan -          Monitor interaks anak dan orangtua selama makan -          Monitor lingkungan selama makan -          Monitor kadar albumi , total protein, hhb, dan kadar ht -          Catat jilka lidah berwarna magenta, scariet
4.	Intolenrasi aktivitas Definisi : ketidak cukupan energi psikologi atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan. Batasan krakteristik : ·         Respon tekanan darah abnormal  terhadap aktivitas ·         Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas ·         Perubahan EKG mencerminkan artimia ·         Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia ·         Ketidak nyamanan setelah beraktivitas ·         Dispenea setelah beraktiviitas ·         Menyatahkan merasa letih ·         Menyatakan merasa lemah Faktor berhubungan : ·         Tirah baring atau imobilisasi ·         Ketidakseimbangan antara suplei  dan kebutuhan oksigen ·         Imobilitas ·         Gaya hidup monoton	NOC v  Energy conservation v  Activity tolenrance v  Self care : ADLS Kriteria hasil : v  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi, dan RR v  Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLS) secara mandiri v  Tanda- tanda vital normal v  Energy psikomotor v  Level kelemahan v  Mampu berpindah : dengan atau tanpa bantuan alat v  Status kordiopulmonari adekuat v  Srikulasi status baik v  Status repirasi : pertukaran gas dan ventilisasi adekuat	NIC Acivity therapy : -          Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat -          Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan -          Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuaindengan kemampuan fisik, psikologis dan social -          Bantu untuk mendapatkan alat bantu aktivitas seperti kursi roda, krek -          Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang -          Sedikan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas -          Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan -          Monitor respon fisik, emoi, social dan spritual